Ronde 1 parallelsessie
De parallelsessie bestaat uit voordrachten en flitspresentaties. Op het evenement zelf kiest u naar welke presentatievorm u gaat. Bekijk hieronder alvast welke onderwerpen er zijn.
Wilt u liever een workshop volgen? Dat kan ook, elke sessie biedt een workshop aan. Het aantal plaatsen hiervoor is beperkt.
Parallelsessie 1 – 11:10 – 12:20 uur
Blauwe zaal
Introductie en onderzoeksvraag
Urineweginfecties (UWI’s) worden meestal behandeld met antibiotica. Dit is bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een ongecompliceerde UWI, ofwel cystitis, niet altijd nodig aangezien ze ook spontaan kunnen genezen. De NHG-Standaard Urineweginfecties adviseert om de verschillende behandelopties van een cystitis met vrouwen te bespreken door middel van shared decision making (SDM). Echter, in de praktijk gebeurt dit weinig. We onderzochten daarom de belemmerende en bevorderende factoren voor het toepassen van SDM bij de behandeling van UWI’s in de huisartsenpraktijk.
Methoden
Kwalitatief onderzoek met individuele semigestructureerde interviews (via Microsoft Teams of telefoon) met huisartsen, doktersassistenten en vrouwen met een UWI in de voorgeschiedenis (patiënten) in de periode mei tot en met oktober 2022. We combineerden thematische inductieve en framework analyse.
Resultaten
Tien huisartsen, zeven doktersassistenten en vijftien patiënten werden geïnterviewd. De zorg rondom UWI’s wordt zo efficiënt mogelijk ingericht en patiënten worden nauwelijks betrokken bij de behandelkeuze. Zorgverleners beschouwen niet-antibiotische behandelopties als inferieur aan antibiotica en veronderstellen dat patiënten met cystitis antibiotica wensen, waardoor zij minder geneigd zijn andere opties te bespreken. Patiënten worden in het algemeen graag actief betrokken bij de behandelkeuze. Zij geven hierbij aan dat hun behoefte aan SDM vooral afhangt van de hulpvraag die ze hebben wanneer zij contact opnemen met de huisartsenpraktijk. Doktersassistenten zouden hierin een prominente rol kunnen en willen spelen mits zij hiervoor de middelen en vaardigheden verkrijgen. Het toepassen van SDM zou bovendien volgens sommige zorgverleners op de lange termijn tijdswinst kunnen opleveren.
Discussie en conclusie
Het weinig toepassen van SDM bij de behandeling van UWI lijkt te komen door organisatorische factoren en de opvatting van zorgverleners over de weinig geschikte alternatieven voor antibiotica. Vervolgonderzoek dient zich te richten op het ontwikkelen van interventies om vaker SDM toe te passen. Hierin zouden doktersassistenten een sleutelrol kunnen spelen.
Introductie en onderzoeksvraag
De NHG-Standaard Urineweginfecties beveelt voor patiënten met een urineweginfectie (UWI) met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop aan om een urinekweek in te zetten ter evaluatie van het antibiotische beleid. Eerdere onderzoeken in Nederlandse huisartsenpraktijken toonden dat dit maar bij de helft van deze patiëntengroep gebeurt. We onderzochten daarom de belemmerende en bevorderende factoren voor het inzetten van urinekweken.
Methode
Kwalitatief onderzoek met individuele semigestructureerde interviews, via Microsoft Teams of telefoon, met huisartsen en doktersassistenten in de periode mei tot en met oktober 2022. We combineerden thematische inductieve en framework analyse.
Resultaten
We interviewden tien huisartsen en zeven doktersassistenten. Uit de interviews bleek dat assistenten urinekweken vrijwel altijd in overleg met de huisarts aanvragen. Zorgverleners veronderstellen bovendien dat urinekweken nagenoeg altijd worden aangevraagd wanneer deze geïndiceerd zijn, maar weten niet hoe vaak dit daadwerkelijk gebeurt. Ze geven hierbij aan de indicaties voor urinekweken te kennen, of deze op te zoeken in de richtlijn of het lokale protocol. Tot slot benoemen zorgverleners dat logistieke factoren of kosten het inzetten van urinekweken zelden belemmeren. Patiënten vragen overigens zelden actief om een urinekweek of naar de kosten ervan.
Discussie en conclusie
Zorgverleners zien weinig belemmerende factoren voor het inzetten van urinekweken en veronderstellen dat dit altijd correct gebeurt. Deze opvatting contrasteert echter met resultaten uit eerdere onderzoeken die aantoonden dat urinekweken frequent niet worden ingezet wanneer deze wel geïndiceerd zijn. Zorgverleners lijken onbewust onbekwaam in het gepast inzetten van urinekweken. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op het creëren van bewustwording en te onderzoeken hoe zorgverleners gestimuleerd kunnen worden op het juiste moment een urinekweek in te zetten.
Inleiding
Individuele feedback kan helpen om voorschrijfpatronen van antibiotica te verbeteren. Daarvoor is het belangrijk om te weten waar verbetermogelijkheden liggen.
Onderzoeksvraag
Voor welke diagnoses is verbetering mogelijk in het voorschrijven van antibiotica in de huisartspraktijk en op de huisartsenpost?
Methode
We screenden NHG-standaarden op adviezen over het voorschrijven van systemische antibiotica en ontwikkelden indicatoren over voorschrijven van antibiotica en antibioticumkeuze. We berekenden indicatoren voor ICPC-diagnoses op gebied van spijsverteringskanaal, oor, luchtwegen, huid, urinewegen en geslachtsorganen, aangevuld met de ziekte van Lyme, mastitis en koorts. We gebruikten routinezorg data van 350 huisartsenpraktijken en 27 organisaties van huisartsenposten uit Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn in 2021. Variatie tussen praktijken bepaalden we met behulp van multi-level analyse.
Resultaat
Voor de meeste diagnoses werden in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost nauwelijks antibiotica voorgeschreven als daar geen indicatie voor was. Veel voorkomende diagnoses waarbij zonder indicatie antibiotica werden voorgeschreven en de praktijkvariatie groter was dan 10%, waren: otitis media acuta (voorschrijfpercentage praktijk: 30%), otitis media met effusie (post: 25%), symptomen/klachten tonsillen (post 42%), acute/chronische sinusitis (praktijk: 22%), ziekte zweetklieren (post: 26%), pijnlijke mictie (praktijk: 14%, post: 14%). Macroliden werden weinig voorgeschreven als deze niet in de richtlijn genoemd werden. De meest voorkomende diagnoses waarbij breedspectrumantibiotica (meestal amoxicilline/clavulaanzuur) werden voorgeschreven als deze niet in de richtlijn genoemd werden, waren pneumonie (praktijk: 12%, post: 19%), COPD (praktijk: 13%, post: 17%), erysipelas (praktijk: 10%, post: 17%) en cellulitis (praktijk: 13%, post: 16%). De praktijkvariatie was groot.
Conclusie
HIS-gegevens helpen om inzicht te verkrijgen in voorschrijfpatronen en verbetermogelijkheden te signaleren. De belangrijkste uitkomsten worden verwerkt in feedback voor huisartsenpraktijken en huisartsenposten en kunnen zo gebruikt worden om het eigen voorschrijven te verbeteren.
De studie loopt nog en is uitgevoerd met huisartsendata. Vraag: Op basis van de uitkomsten, waarop zou u willen inzetten voor verdere verbetering in antibiotica voorschrijven?
Inleiding
App-behandeling voor urineverlies bij vrouwen blijkt een kosteneffectief en door patient en zorgverlener gewaardeerd alternatief voor standaard zorg. Implementatie is niet vanzelfsprekend, terwijl het potentieel groot is, en dat is zonde van de investering in onderzoek en ontwikkeling.
Onderzoeksvraag
Wat zijn knelpunten voor de implementatie van een evidence-based app voor urineverlies in het huidige zorglandschap?
Methode
Knelpuntanalyse door middel van vragenlijstonderzoek onder de belangrijkste stakeholders in de zorg voor vrouwen met urineverlies. Verspreiding liep via beroepsverenigingen en sociale media. De vragenlijst bevatte open en gesloten vragen gericht op de belangrijkste domeinen van de Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR).
Resultaat
144 Zorgverleners (n) vulden de vragenlijst in, waaronder huisartsen (29), doktersassistentes (4), praktijkverpleegkundigen (7), apothekers (45), apothekersassistentes (24), farmaceutisch medewerkers (9), verloskundigen (2), (bekken)fysiotherapeuten (14), continentieverpleegkundigen (3) en anderen (7). De belangrijkste en meest genoemde geïdentificeerde knelpunten, ingedeeld in de domeinen van de CFIR, waren als volgt: INNOVATION DOMAIN: App staat niet in de app-store, behoefte aan inzicht in de app en de onafhankelijkheid van de producenten. OUTER SETTING DOMAIN: Onduidelijkheid over financiering en regelgeving, levering continentiematerialen nu online. INNER SETTING DOMAIN: Praktische bezwaren; patiënten niet zichtbaar, inrichting dagelijkse processen, flyers niet ecologisch. INDIVIDUAL DOMAIN: Behoefte aan duidelijke behandelgrenzen en samenwerkingsafspraken. Onvoldoende zeggingskracht (als assistent of waarnemer).
Conclusie
Betrokken hulpverleners benoemen knelpunten voor implementatie gerelateerd aan de innovatie zelf, het omliggende zorglandschap, de eigen praktijk en het individu. Met deze knelpunten kunnen we door middel van de CFIR-ERIC tool implementatiestrategien vormen.
Is de studie afgerond? Nee, sluit in april, dan volgt koppeling met strategiën.
Is de studie uitgevoerd in een huisartsenpopulatie? Ja.
Wat wil je ophalen? Herkent u de implementatiebarrières? Heeft u suggesties voor het betrekken van praktijken?
Inleiding
Een urineweginfectie is één van de meest voorkomende aandoeningen waarmee vrouwen bij de huisarts komen. In de praktijk wordt vaak gelijk een antibioticum voorgeschreven, terwijl de infectie in een deel van de gevallen spontaan geneest.
Onderzoeksvraag
Leidt een de-implementatie strategie voor doktersassistentes en patiënten tot vermindering van het aantal antibioticumvoorschriften bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie?
Methode
Onze interventie richtte zich op het beter informeren van doktersassistentes en patiënten over het natuurlijk beloop van een urineweginfectie en de mogelijkheid om dit de eerste week na start van de symptomen af te wachten. In overleg met huisartsen en assistentes is, waar nodig, het praktijkprotocol aangepast zodat het afwachtend beleid eerst aangeraden werd. Er is een nascholing met spiegelinformatie gemaakt voor doktersassistentes en informatiemateriaal voor patiënten. Na een half jaar zijn nogmaals spiegelcijfers aangeleverd. Na een jaar is in de Rijnmond Gezond database gemeten wat het effect van de interventie was.
Resultaat
Vijf praktijken hebben vanaf begin 2021 meegedaan aan de interventie. Na een jaar bleek dat in vier van de vijf praktijken het aantal antibioticumvoorschriften licht is gedaald op de dag van diagnose en de week na diagnose, ten opzichte van 2020. Op de dag van diagnose varieerde de afname tussen 6% en 23,7%. Een week na diagnose varieerde de afname tussen 3,8% en 12,5%. Eén van de praktijken schreef gedurende de interventieperiode meer antibiotica voor. Ter vergelijking: van zes niet-deelnemende praktijken uit de Rijnmond Gezond database, schreven er vijf meer antibiotica voor in vergelijking met 2020.
Conclusie
De interventie heeft geleid tot een kleine daling in het aantal antibioticumvoorschriften in vier van de vijf praktijken.
Is de studie reeds afgerond? Ja
Is de studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en in huisartsenpopulatie? ja
Wat wil je vragen aan aanwezigen? Welke rol heeft corona gespeeld in onze cijfers?
Inleiding en onderzoeksvraag
Plasklachten komen vaak voor met andere bekkenbodemklachten, zoals defecatieproblemen en bekkenpijn. Het verloop van plasklachten bij vrouwen is vooral onderzocht in relatie tot zwangerschap, bevalling en bekkenfysiotherapie. Bij studies onder mannen ontbreekt de aandacht voor de mogelijke associatie met andere bekkenbodemklachten. Daarom onderzochten wij het verloop van plasklachten bij zowel mannen als vrouwen in de algemene populatie, en de associatie daarvan met defecatieproblemen en bekkenpijn.
Methode
In een prospectieve cohortstudie vulden mannen en vrouwen (≥16 jaar) vragenlijsten over bekkenbodemklachten in op baseline en na 1 (T1) en 2 jaar (T2). We selecteerden mannen en vrouwen met een verschilscore op de plasklachtenvragenlijst (periode 1: T1-baseline en/of periode 2: T2-T1, gemeten met de ICIQ-MLUTS/FLUTS), met daarnaast een baselinescore voor defecatieproblemen (Wexner score) en bekkenpijn (wel/geen pijn in het bekkengebied). In de groep zonder plasklachten op baseline (scores onderste kwartiel) gaven we plasklachten op T1 en T2 weer in Sankey stroomdiagrammen. Met lineaire mixed-model analyses analyseerden we de relatie tussen defecatieproblemen en bekkenpijn enerzijds en de verschilscores voor plasklachten anderzijds.
Voor 427 mannen en 585 vrouwen was data beschikbaar (60% van de populatie), waarvan 97 mannen (23%) en 165 vrouwen (28%) geen plasklachten hadden op baseline. 6% van de mannen en 2% van de vrouwen ontwikkelde plasklachten in periode 1, waarvan de helft van de mannen deze klachten ook na 2 jaar nog had (Figuur1).
Conclusie
Relaties tussen defecatieproblemen en bekkenpijn, en de verschilscores voor plasklachten waren over het algemeen zwak. Bij mannen waren hogere scores voor defecatieproblemen en bekkenpijn geassocieerd met een lagere verschilscore (=meer verbetering) voor plasklachten. Voor vrouwen was het hebben van meer defecatieproblemen geassocieerd met een lagere verschilscore in periode 1, maar juist een hogere verschilscore (verslechtering van de plasklachten) in periode 2.
Het beloop van plasklachten verschilt niet klinisch relevant tussen mannen en vrouwen met of zonder defecatieproblemen of bekkenpijn.
Inleiding
Urineweginfecties (UWI’s) zijn de voornaamste reden voor vrouwen om hun huisarts te consulteren in Nederland. Patiënten worden gediagnosticeerd d.m.v. anamnese en urinediagnostiek middels een urinedipstick en/of urinekweek. Sinds enkele jaren wordt in veel praktijken gebruik gemaakt van urinalysers die de urinedipsticks automatisch kunnen aflezen. Er is echter beperkt onderzoek gedaan naar de accuratesse van zulke urinalysers en het is onduidelijk of automatisch aflezen superieur is aan het visueel aflezen van de dipsticks.
Onderzoeksvraag
Is het aflezen van urinedipsticks middels een urinalyser sensitiever (of specifieker) dan visueel aflezen?
Methode
Van januari-februari 2023 hebben wij bij de afdeling Medische Microbiologie van het MUMC+ binnenkomende urinemonsters van huisartspraktijken in de regio onderworpen aan de urinedipstick. De dipstick werd beoordeeld met de urinalyser en daarna visueel geïnterpreteerd. Uitslagen werden gekoppeld aan de kweekuitslag om de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden van de twee testmanieren te bepalen.
Resultaat
We includeerden 305 urinemonsters, waarvan 207 (67.9%) afkomstig van vrouwen. In totaal waren 154 monsters (50.5%) positief gekweekt op bacteriurie. Visueel interpreteren van de nitriettest had een sensitiviteit van 58.4% (95% CI = 52.9%-63.9%) en een specificiteit van 96.0% (93.8%-98.2%). De combinatietest nitriet en leukocytesterase had een sensitiviteit van 91.0% (87.8%-94.2%) en een specificiteit van 35.3% (29.9%-40.7%). Bij machinaal aflezen had de nitriettest een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 57.7% (52.1%-63.3%) en 88.1% (84.4%-91.8%). De combinatietest nitriet en leukocytesterase had een sensitiviteit van 91.3% (88.1%-94.5%) en een specificiteit van 39.1% (33.6%-44.6%).
Conclusie
Het machinaal interpreteren van urinedipsticks heeft geen significant hogere sensitiviteit of specificiteit dan visuele interpretatie.
Is de studie reeds afgerond? Ja.
Is de studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie? Ja.
Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen? Hoeveel aanwezigen gebruiken een urinalyser voor het aflezen van dipsticks en gaat dit naar aanleiding van deze informatie veranderen?
Ronde zaal
Achtergrond
Tijdens de COVID-19 pandemie werden nieuwe transmurale samenwerkingsprogramma’s ontwikkeld om COVID-19 patiënten thuis met zuurstof en corticosteroïden te behandelen en te monitoren met een pulse-oximeter.
Doel
Een overzicht geven van de acute thuisbehandelingsprogramma’s die zijn georganiseerd in Nederland tijdens de COVID-19 pandemie en de patiëntuitkomsten beschrijven.
Methode
We beperkten ons tot programma’s waarbij COVID-19-patiënten (i) thuis zuurstof kregen; (ii) gestructureerd monitoring op afstand ontvingen; en (iii) niet eerst in het ziekenhuis werden opgenomen. Protocollen van programma’s werden nauwgezet nagelopen en aanvullende informatie werd verkregen van betrokken artsen. Routinematige zorggegevens over de uitkomsten van patiënten werden verzameld uit de medische dossiers van het ziekenhuis, de huisarts en de monitoringscentra.
Resultaten
Drie van de vijf geselecteerde programma’s waren gericht op laag-risicopatiënten; twee juist op kwetsbare patiënten. In drie programma’s diende beoordeling op de spoedeisende hulp plaats te vinden alvorens thuisbehandeling kon opstarten. Medische verantwoordelijkheid van de thuisbehandeling lag bij de huisarts of de ziekenhuisspecialist (meestal longarts of internist). In alle programma’s werd saturatie(zelf)meting toegepast, met in drie programma’s aanvullend periodieke monitoring van de hart- en ademfrequentie. Alle programma’s boden monitoring op afstand aan via een app, twee boden tevens een papieren dagboek aan.
Discussie
In de 5 programma’s werden 125 COVID-19 patiënten thuis behandeld met zuurstof en corticosteroïden. Ruim tachtig patiënten gaven tot nu toe toestemming voor het verzamelen van medische gegevens.
Conclusie
Er zijn verschillende organisatievormen van transmurale samenwerking voor acute thuisbehandeling van zuurstofbehoeftige COVID-19-patiënten. Ons overzicht kan zorgverleners en organisaties helpen bij het opzetten en implementeren van vergelijkbare programma’s. Voorlopige data over patiëntuitkomsten zullen op de wetenschapsdag worden gepresenteerd.
Inleiding
Artificial Intelligence (AI) kan een belangrijke rol spelen bij het identificeren van ziekten. Natuurlijke taalverwerking is een deelgebied van AI dat gaat over het begrijpen en interpreteren van taal. Een Bidirectional Encoder Representations from Transformers (BERT) model is een bestaand taalverwerkingsmodel dat getraind is op het begrijpen en interpreteren van menselijke taal. Een BERT-model kan vervolgens worden gefinetuned op een specifieke taak. Een gefinetuned BERT-model is daarmee mogelijk in staat om huisartsdata nauwkeurig en efficiënt te analyseren.
Gedurende de eerste fasen van de pandemie was het identificeren van COVID-19 een extra uitdaging door de beperkte testmogelijkheden en ongestructureerde gegevensverzameling.
Onderzoeksvraag
Is het mogelijk om een BERT-model te ontwikkelen en te valideren voor het identificeren van COVID-19 gerelateerde huisartscontacten uit registratiedata?
Methoden
Een Nederlands BERT-model werd getraind met huisartsenregistratiedata uit de netwerken Groningen (AHON), Nijmegen (FaMe-Net) en Maastricht (RNFM). Hierbij werden contacten met ICPC-code R83.03 gebruikt als COVID-19 positieve contacten en contacten uit 2019 met COVID-19-achtige symptomen als COVID-19 negatieve contacten. De generaliseerbaarheid en toepasbaarheid van het ontwikkelde BERT-model voor verschillende situaties werd vervolgens gevalideerd: externe validatie op een vergelijkbare registratiedataset uit regio Rotterdam (Rijnmond Centraal), validatie met behulp van PCR-testgegevens voorafgaand aan invoering van ICPC-code R83.03, en validatie tijdens de eerste fasen van de pandemie.
Resultaten
Het ontwikkelde BERT-model bleek zeer nauwkeurig te zijn bij het identificeren van COVID-19 gerelateerde huisartscontacten, met een voorspelde sensitiviteit van 85% en specificiteit van 99%.
Conclusie
Afhankelijk van de uitkomsten van de validatie, kan het ontwikkelde BERT-model mogelijk breder worden ingezet in verschillende regio’s en fasen van de pandemie. De architectuur van het ontwikkelde BERT-model kan de basis zijn voor identificatiemodellen voor andere ziekten.
Afronding
Mei 2023
Introductie
Sinds begin 2020 is COVID-19 aanwezig in Nederland met tot op heden een gebrek aan mogelijkheden voor de behandeling daarvan door huisartsen. Het Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde heeft daarom de PLATFORM-COVID studie opgezet. Een platformtrial is een methodologie voor klinisch onderzoek waarbij verschillende armen tegelijkertijd kunnen worden geëvalueerd. De patiënt kan deelnemen zonder dat er studiehandelingen in de praktijk plaatsvinden. Het primaire doel van de PLATFORM-COVID studie is om de effectiviteit van medicamenten te evalueren voor een acute COVID-19 infectie.
Methode
De primaire uitkomstsmaat is dagen tot volledig herstel. Patiënten dienen een positieve test voor een acute COVID-19 te hebben en een risico te lopen op een ernstig beloop. Rekrutering en aanmelding zal over heel Nederland gebeuren via de huisarts en sociale media. Deelname is volledig op afstand via applicaties. Het eerste medicament dat getest gaat worden is Montelukast.
Resultaten
Omdat de trial gepland staat te beginnen in Mei, zullen er weinig klinische resultaten beschikbaar zijn voor de wetenschapsdag. Met het opzetten van de PLATFORM-COVID studie is ervaring opgedaan met zo’n grote landelijke studie binnen de huisartsgeneeskunde. Zo is er een digitaal informed consent procedure opgezet, die aan alle ethische en juridische vereisten voldoet. Dit stelt ons in staat om binnen een dag informed consent van een deelnemer te krijgen, in plaats van een aantal dagen te moeten wachten met de randomisatie. Tevens is er ervaring opgedaan met het nieuwe Europese Clinical Trials Information System (CTIS) voor registratie en ethische toetsing. Er is een zorgdomein module opgezet zodat een huisarts eenvoudig een patiënt kan doorverwijzen naar de studie, zonder zelf formele studiehandelingen te verrichten.
Discussie
Het was een uitdaging om een nationale studie op te zetten die rekening houdt met het voortdurend veranderende klimaat rondom COVID-19. Maar er zijn belangrijke lessen geleerd voor de toekomst van huisartsgeneeskundig onderzoek in Nederland.
Introductie
Op de NHG onderzoeksagenda uit 2018 stond op nummer één de onderzoeksvraag naar de effectiviteit van corticosteroïd injecties bij schouderklachten. Zeker voor de lange termijn mist er bewijs voor deze behandeling. Op basis van de huidige richtlijn heeft de SIX studie daarom de volgende onderzoeksvraag: wat is de klinische en kosteneffectiviteit van een corticosteroïd injectie vergeleken met oefentherapie over 12 maanden bij patiënten met schouderklachten in de huisartspraktijk.
Methode
Voor de SIX studie worden 213 patiënten met schouderklachten gerandomiseerd over oefentherapie of een corticosteroïd injectie. Vervolgens zullen zij aan de hand van zes vragenlijsten verdeeld over een jaar worden gevolgd. De primaire uitkomstmaat is de pijn en functie van de schouder na 12 maanden. Met een gemiddelde van vijf schouderpatiënten per maand op het spreekuur en rekening houdend met de wet van Lasagna, is berekend dat er 40 huisartsen nodig zijn om de 213 patiënten te rekruteren in 18 maanden.
Resultaten
Op 3 april 2023 zijn er 177 patiënten geïncludeerd in 26 maanden met bijna 60 deelnemende huisartsen. Door middel van evaluatiegesprekken, verwijzingen via ZorgDomein en het langsgaan bij de praktijken voor zoekacties in het HIS wordt getracht de huisartsen te blijven motiveren voor het onderzoek en voldoende patiënten te rekruteren (figuur 1). Van de 60 deelnemende huisartsen rekruteren er nog 15 praktijken actief (≥3 patiënten aangeleverd over de afgelopen 12 maanden).
Discussie/conclusie
Ondanks dat elke deelnemende huisarts enthousiast is over de SIX studie en het belang van het onderzoek onderschrijft, stuurt een groot deel weinig tot geen patiënten door naar ons onderzoek. De andere dagelijkse taken eisen al (te) veel tijd van de huisartsen waardoor het rekruteren voor wetenschappelijk onderzoek geen prioriteit heeft.
Is de studie afgerond? Nee
Is de studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie? Ja
Inleiding
Er zijn grote zorgen over de gevolgen van zorgmijding tijdens de eerste golf van de COVID-19-pandemie.
Onderzoeksvraag
Deze longitudinale studie bepaalt de associatie tussen zorgmijding tijdens de COVID-19-pandemie en waargenomen sterfte in de algemene bevolking.
Methode
Op 20 april 2020 ontvingen 8732 deelnemers van de Rotterdam Studie een vragenlijst omtrent zorggebruik, sociaaleconomische factoren, mentale en fysieke gezondheid en symptomen gerelateerd aan COVID-19. Het overlijden van respondenten is vastgesteld vanaf het moment van invullen van de vragenlijst tot 1 januari 2023. Zorgmijding werd gedefinieerd als het niet inschakelen van medische hulp bij het ervaren van symptomen. De associatie tussen zorgmijding en sterfte werd berekend middels Cox Proportional Hazards analyses.
Resultaat
1143 uit 5656 respondenten (20.2%) meed zorg (gemiddelde leeftijd 71.7 jaar, 66.3% vrouw) tijdens de beginfase van COVID-19. Tijdens 32 maanden follow-up is 8.1% (N=93) van deze deelnemers overleden, tegenover 4.5% die aangaf wel medische hulp te hebben ingeschakeld (N=203). Individuen die zorg meden rapporteerden vaker symptomen van depressie (31.2% vs. 12.3%) en angst (29.7% vs. 12.2%), en waardeerden vaker hun gezondheid van lage kwaliteit (29.4% vs. 10.1%). Na correctie voor leeftijd en geslacht was zorgmijding geassocieerd met hogere sterfte (HR:1.30, 95%CI 1.01-1.67). Dit verband verzwakte na aanvullende correctie voor depressie en angst (HR:1.01, 95%CI 0.77–1.33), en bij corrigeren voor lage zelfgewaardeerde gezondheid (HR:1.01, 95%CI 0.78–1.31).
Conclusie
Tijdens COVID-19 was sterfte onder mensen die zorg meden nagenoeg twee keer hoger dan onder hen die geen zorg meden. Deze studie toont aan dat zorgmijding tijdens de eerste fase van COVID-19 vooralsnog niet heeft geleid tot hogere sterfte, maar eerder een indicator is van fysieke en mentale kwetsbaarheid. Interventies om de gevolgen van zorgmijding te beperken moeten zich dus niet enkel richten op het tijdig inschakelen van medische hulp, maar ook op de verbetering van de algehele gezondheid van deze kwetsbare mensen.
Introductie
Saturatiemeters worden steeds meer gebruikt als hulpmiddel bij zelf monitoring thuis. Desondanks is er nog weinig onderzoek naar hoe thuis monitoring met een saturatiemeter uitgevoerd én ervaren wordt door patiënten met een acute ziekte zoals COVID-19, en hun huisartsen. Het doel is dan ook het onderzoeken van het proces van gestructureerde thuismonitoring met een saturatiemeter bij COVID-19 patiënten, hun naasten en hun huisartsen.
Methode
Mixed-method procesevaluatie van een pilot gerandomiseerde, gecontroleerde haalbaarheid trial. Van 21 deelnemers werd kwantitatieve data en van 25 deelnemers (15 patiënten en 10 huisartsen) werd data van semigestructureerde interviews verzameld om de implementatie van de interventie te beschrijven. De interview data werd thematisch geanalyseerd.
Resultaten
Patiënten gebruikten de interventie vaak in de frequentie zoals voorgeschreven (hoge adherence); 727 SpO2 metingen werden uitgevoerd in de eerste 14 dagen (97.6% van geprotocolleerde metingen, mediaan 2.7 metingen per dag/per patiënt; IQR 1-4). De hoofdthema’s die uit de interviews werden gevormd: 1) Gebruiksvriendelijkheid: de saturatiemeter is eenvoudig te gebruiken, patiënten hebben een voorkeur voor een driemaal daags metingen schema; 2) Patient empowerment: saturatiemeten thuis verhoogd het zelfvertrouwen van de patiënt en ondersteunt zowel patiënten als hun naaste in het managen van de ziekte; 3) Toegevoegde waarde voor het maken van klinische beslissingen: huisartsen vinden de saturatiemeter een handig diagnostisch hulpmiddel en ervaarden geen toegevoegde werkdruk bij thuismetingen. Ze voelden zich zekerder in het uitvoeren van monitoring op afstand. Het werd wel belangrijk bevonden om ook oog te houden voor de algehele conditie van de patiënt.
Conclusie
Gestructureerde thuismonitoring met behulp van een saturatiemeter ondersteunt patiënten en hun naasten in het managen, en huisartsen in het monitoren, van acuut ziekte zoals COVID-19. Saturatiemeten thuis lijkt geschikt voor gebruik bij acuut zieke patiënten in de huisartsenpraktijk.
Is de studie afgerond? ja
Is de studie uitgevoerd obv 1e lijnsdata? ja
Vraag voor aanwezigen
Indicatiegebieden inzet thuismonitoring huisartsen
Introduction
Significant number of COVID-19 positive patients sought primary medical care. However, little is known about what patients contacted General Practitioners (GPs) for acute COVID-19 and what treatment was prescribed.
Research question
We focus on two questions: (1) How many patients, and with what characteristics consulted their GP for acute COVID-19 related complaints, (2) what medication was prescribed.
Method
This is a population-based study, analysing data from 7 GP databases: Rotterdam, Groningen, Leiden, Amsterdam, Utrecht, Maastricht, Nijmegen. The study period is from September 2020 to June 2022. We identified all patients who consulted their GP for acute COVID-19, and compared their comorbidities, after adjusting for sex and age. We calculated weekly GP contact rate for COVID-19 related complaints, and extracted all medication prescribed during the acute phase of COVID-19.
Results
First preliminary results are based on data from the Rotterdam region; provided acceptance we will present data from all regions. There were 32,408 patients who contacted their GP for COVID-19 (8.5% of the study sample (381,652 patients), median age 47 years, 59% women). Compared to patients without any specific chronic condition, patients with comorbid conditions were more likely to contact their GP for COVID-19; the largest effect was observed for obesity (odds ratios: 1.78, (95% confidence intervals 1.69-1.88), asthma (1.52, (1.58-1.64)), and depression (1.43, (1.37-1.49)). The weekly contact rate strongly correlated with COVID-19 infection rate, increasing to over 5 contacts per 1,000 patients during the pandemic peaks. The most frequently prescribed medication were Codeine, Amoxicillin and Salbutamol; 64% of patients were prescribed no medication.
Conclusion
Patients seeking primary care for acute COVID-19 were more likely to have comorbid conditions, as compared to those who did not seek help for COVID-19. The workload of GP practices substantially increased due to COVID-19, especially during the peaks of the pandemic.
Lokaal 9
Introductie
Het doel van huisartsopleidingen is dat aanstaande huisartsen gaan denken, doen en voelen als huisartsen die de zorg van morgen kunnen bieden. Dit proces heet professionele identiteitsvorming (Professional Identity Formation (PIF)). Door het beantwoorden van de onderzoeksvraag: “Hoe zien praktijkopleiders hun rol in de PIF van AIOS?” probeerden wij de leemte in het onderzoek naar PIF in huisartsgeneeskunde te vullen.
Methode
We organiseerden 8 focusgroep-interviews met 55 praktijkopleiders van 4 verschillende opleidingsinstituten. De getranscribeerde interviews werden thematisch geanalyseerd.
Resultaten
Drie thema’s over de rol van praktijkopleiders in de PIF van AIOS konden worden geïdentificeerd.
Praktijkopleiders ondersteunen AIOS in hun PIF met een beeld van “de goede huisarts” voor ogen. Zij toetsen de voortgang van AIOS a.d.h.v. patiëntveiligheid; toenemende verantwoordelijkheid van de AIOS; en de veranderende relatie AIOS-praktijkopleider.
Praktijkopleiders ondersteunen AIOS in hun PIF door role modeling: “prestatie gedreven” overdracht van kennis en vaardigheden en mentoring: “ontwikkelingsgericht” begeleiden van de AIOS om zijn/haar plaats in het beroep te vinden.
Praktijkopleiders zien een vertrouwensband met de AIOS hierbij als voorwaarde om de PIF van AIOS op een spontane manier te kunnen ondersteunen. Ze vertrouwen dat de AIOS de belangrijkste leerdoelen zelf kan bereiken wanneer ze het aan het werk zijn als huisarts. In het geval van een slechte of afwezige vertrouwensband, voelen de praktijkopleiders echter dat ze de opleiding “volgens het boekje” moesten gaan organiseren.
Discussie en conclusie
In deze eerste studie naar de rol van praktijkopleiders in de PIF van AIOS huisartsgeneeskunde werden drie thema’s geïdentificeerd: 1. doelbewuste superviseren, 2. role modeling en mentoring, en 3. het ontwikkelen van een vertrouwensband. Deze thema’s spiegelen de drie componenten van de therapeutische relatie tussen patiënten en dokters en de onderwijskundige relatie tussen leerlingen en docenten en impliceren – vanwege de doorgaans één-op-één relatie – een grote verantwoordelijkheid voor opleiders.
Achtergrond en doelstellingen
Kleine chirurgie (Office Based Minor Surgery) verwijst naar alle chirurgische ingrepen die worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving in de eerste lijn. Het is kostenbesparend, veilig en wordt gewaardeerd door patiënten. Het is nog niet helemaal duidelijk waarom sommige huisartsen OBMS uitvoeren en andere niet, terwijl er een groeiende vraag naar OBMS is. Daarom hebben we gekeken naar factoren die van invloed zijn op het uitvoeren van OBMS door huisartsen. Het doel van deze studie is om de facilitators en barrières te onderzoeken die huisartsen beïnvloeden bij hun beslissing om al dan niet OBMS uit te voeren.
Methoden
We hebben een kwalitatief onderzoek uitgevoerd met focusgroepen bestaande uit huisartsen en huisartsenopleiders. Twee onderzoekers analyseerden onafhankelijk van elkaar de data.
Resultaten
De analyse resulteerde in een uitgebreide lijst van facilitators en barrières. Naast al bekende factoren zoals financiële gevolgen en geografische ligging, waren opleiding en de rol van de huisartsopleider de belangrijkste factoren die van invloed waren op de beslissing om OBMS uit te voeren; angst om alleen te moeten werken en onverwachte complicaties te moeten oplossen; en de invloed van samenwerking, organisatie en voorzieningen in de huisartsenpraktijk.
Conclusies
De toenemende vraag naar OBMS in de eerste lijn vraagt om meer aandacht voor opleidingsaspecten, de bestaande angst, adequate vergoeding, en samenwerking en organisatie. We verwachten dat het aanpakken van deze factoren zal leiden tot een versterking van de eerstelijnszorg, een verbetering van de patiëntveiligheid, lagere verwijspercentages en een verlaging van de zorgkosten.
Inleiding
De NHG-Standaard overgewicht stelt dat huisartsen een rol spelen in het signaleren en aanpakken van overgewicht en obesitas bij kinderen. Daarom is het doel van dit onderzoek om inzicht te krijgen in de verwachtingen van huisartsen, praktijkondersteuners (POHers) en ouders over de rol van de huisartspraktijk bij de aanpak van overgewicht bij kinderen.
Onderzoeksvraag
Welke rol heeft de huisartspraktijk bij de aanpak van overgewicht bij kinderen vanuit het perspectief van huisartsen, POHers en ouders?
Methode
Een kwalitatief onderzoek is uitgevoerd middels focusgroepen met huisartsen, POHers en ouders van kinderen met en zonder overgewicht. Deelnemers zijn gerekruteerd via het Academisch Huisartsen Netwerk Erasmus MC, Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, basisscholen en sociale media kanalen. Alle interviews zijn thematisch gecodeerd in MAXQDA.
Resultaat
Vijf focusgroepen met 25 huisartsen (groepsgrootte: 3-7), twee met 7 POHers (groepsgrootte: 3-4) en vier met 18 ouders van kinderen met en zonder overgewicht (groepsgrootte: 4-5) zijn uitgevoerd. Huisartsen waren het erover eens dat zij een rol spelen in het signaleren en bespreken van overgewicht bij kinderen. Huisartsen vinden het lastig om dit gesprek te starten vanwege beperkte tijd, angst voor de reactie van ouders en onduidelijkheden over wat de verwijsmogelijkheden zijn. Ouders vinden de huisartspraktijk een ideale setting om overgewicht bij kinderen te signaleren en te bespreken. Ouders staan open voor dit gesprek zolang de huisarts eerlijk, respectvol en niet-veroordelend is. Zowel huisartsen als POHers zien geen rol voor POHers bij de aanpak van overgewicht bij kinderen. POHers hebben geen ervaring, kennis of tijd om met kinderen met overgewicht te werken.
Conclusie
Huisartsen en ouders zien een rol voor huisartsen bij de aanpak van overgewicht en obesitas bij kinderen. Omdat huisartsen hierin barrières ervaren zal er een Minimale Interventie Strategie worden ontwikkeld die huisartsen ondersteunt bij het signaleren, bespreken en doorverwijzen van deze kinderen.
Inleiding
We spreken van persoonlijke continuïteit als een patiënt een huisarts heeft die hem of haar kent en op de hoogte is van zijn gezondheidstoestand en persoonlijke omstandigheden. Persoonlijke continuïteit is geassocieerd met lagere mortaliteitscijfers, een hogere kwaliteit van leven en lagere zorgkosten. Vooral ouderen hebben belang bij persoonlijke continuïteit. Het wordt echter steeds uitdagender om dit te blijven bieden door veranderingen in de samenleving.
Onderzoeksvraag
Het verkrijgen van inzicht in de opvattingen van huisartsen en oudere patiënten over het belang van persoonlijke continuïteit en hoe dit verbeterd kan worden.
Methode
In 2019 verstuurden we in Nederland enquêtes naar 1599 patiënten van 65 jaar of ouder en 499 huisartsen. Patiënten werden geselecteerd via het HIS van 17 huisartsenpraktijken. Huisartsen werden geworven via 8 regionale huisartsennetwerken middels de sneeuwbalmethode. De resultaten werden geanalyseerd met beschrijvende statistiek voor kwantitatieve data en er werd gebruikt gemaakt van thematische analyse voor open vragen.
Resultaat
582 patiënten en 249 huisartsen retourneerden de vragenlijsten. Een overgrote meerderheid van patiënten (91-98%) en huisartsen (92-99%) vond het belangrijk dat patiënten contact hebben met hun eigen huisarts bij belangrijke levensgebeurtenissen of psychosociale problemen. Huisartsen en patiënten gaven suggesties voor het verbeteren van persoonlijke continuïteit. In de thematische analyse van de suggesties werden negen thema’s geïdentificeerd: (1) persoonlijke band met de huisarts, (2) toegankelijkheid en beschikbaarheid van de huisarts, (3) communicatie over continuïteit, (4) verantwoordelijkheden van de huisarts, (5) triage, (6) tijd voor de patiënt, (7) acties door derden (e.g. ziekenhuizen, zorgverzekeraars), (8) teamcontinuïteit en (9) benadrukken belang persoonlijke continuïteit in de huisartsenopleiding.
Conclusie
Zowel huisartsen als oudere patiënten hechten nog steeds veel waarde aan persoonlijke continuïteit. Huisartsen en patiënten suggereerden een scala aan mogelijkheden om persoonlijke continuïteit te verbeteren. Deze suggesties hebben we gebruikt voor het ontwikkelen van een toolkit voor het optimaliseren van persoonlijke continuïteit in de huisartsenpraktijk.
Inleiding
Effectieve arts-patiënt communicatie blijkt afhankelijk van de context van het medisch consult. Het aanleren van generieke communicatievaardigheden sluit onvoldoende aan bij de complexiteit van de klinische praktijk. Een creatieve en flexibele inzet van communicatie, ‘vaardige arts-patiënt communicatie’, is noodzakelijk. Er zijn modellen over leren van communicatie ontwikkeld, echter ontbreekt het inzicht in de longitudinale leerprocessen tijdens het opleiden op de klinische werkplek.
Onderzoeksvraag
Hoe ziet het longitudinale leerproces eruit van huisartsen in opleiding bij het ontwikkelen van vaardige arts-patiënt communicatie tijdens het klinische werkplekleren?’
Methode
Drie kwalitatieve databronnen zijn gedurende zes maanden verzameld bij 13 huisartsen in opleiding (n=8 jaar 1, n=5 jaar 3): observaties van praktijkconsulten, stimulated recall-interviews en audiodagboeken. Alle databronnen zijn inductief geanalyseerd met behulp van thematische analyse tijdens een iteratief proces van dataverzameling en –analyse.
Resultaat
Uit de voorlopige analyse is een leercyclus geconstrueerd bestaande uit zes fasen. Het leren begint met een impactvolle ervaring of stimulus. Vervolgens vindt bewustwording van eigen communicatie plaats. Dit stimuleert om op zoek te gaan naar alternatieve communicatie. De alternatieve communicatie wordt uitgeprobeerd en vervolgens wordt de effectiviteit geëvalueerd, bijvoorbeeld of het past bij de persoonlijke stijl. Door herhaaldelijk te oefenen wordt de alternatieve communicatie geïnternaliseerd. Er zijn verschillende routes door de leercyclus heen geïdentificeerd. Ook werden leerstrategieën en -condities geïdentificeerd welke het leren ondersteunen, zoals herhaaldelijke reflectie en feedback over hetzelfde communicatiethema.
Conclusie
Een longitudinale leercyclus voor vaardige arts-patiënt communicatie met ondersteunende leerstrategieën en -condities werd geïdentificeerd. Onze bevindingen komen overeen met eerdere onderzoeken naar het leren van communicatie. Voor de opleiding is het belangrijk om te faciliteren bij het volledig doorlopen van de leercyclus, waaronder het herhaaldelijk oefenen met en evalueren van alternatieve communicatie. Dit vraagt om continuïteit om zo communicatie eigen te maken en uiteindelijk flexibel te kunnen afstemmen op de authentieke context van het consult.
Inleiding
Farmaceutische bedrijven gebruiken onder andere per post opgestuurde marketingmaterialen om hun geneesmiddelen onder de aandacht te brengen van huisartsen. Deze marketingmaterialen hebben als doel om een positief beeld te schetsen van – meestal nieuwe – geneesmiddelen.
Onderzoeksvraag
Welke beïnvloedingsstrategieën zijn te vinden in papieren marketingmaterialen opgestuurd naar huisartsenpraktijken?
Methode
Huisartsenpraktijken in Nederland is gevraagd om gedurende één maand alle marketingmaterialen te verzamelen die de praktijken per post ontvingen. De verzamelde materialen zijn geanalyseerd door geneesmiddelen- en marketingexperts op de aanwezigheid van zeven bekende beïnvloedingsstrategieën: wederkerigheid, commitment en consistentie, sociale bewijskracht, sympathie, autoriteit, schaarste en eenheid. Ook is het geneesmiddel en jaar van introductie onderzocht.
Resultaat
Twintig huisartsenpraktijken verzamelden in totaal 68 unieke papieren marketingmaterialen. Meest voorkomend waren advertenties in tijdschriften, brochures, gesponsorde covers of bijlagen bij tijdschriften, uitnodigingen voor gesponsorde nascholingen en informatiebrieven. De materialen maakten reclame voor 37 verschillende geneesmiddelen, waarvan directe orale factor Xa-remmers (n=12), glucagonachtige peptide-1-agonisten (n=5) en natrium-glucose-cotransporter 2-remmers (n=4) het meest voorkwamen. Het mediane jaar van introductie van de geneesmiddelen in de materialen was 2009. Alle zeven beïnvloedingsstrategieën waren aanwezig, met sympathie (64,7% van alle materialen) en autoriteit (29,4%) als meest voorkomende strategieën, gevolgd door sociale bewijskracht (17,6%), eenheid (14,7%), schaarste (13,2%), wederkerigheid (11,8%) en commitment en consistentie (2,9%). Emotionele druk was een nieuw gevonden strategie (30,9%).
Conclusie
Papieren marketingmaterialen gericht op huisartsenpraktijken bevatten veel verschillende beïnvloedingsstrategieën om het voorschrijfbedrag te beïnvloeden. Huisartsen moeten alert zijn op dergelijke pogingen om hun houding en gedrag te beïnvloeden.
Is de studie afgerond? Ja
Is de studie uitgevoerd met behulp van huisartsendata? Ja
Vragen voor de aanwezigen? Zijn huisartsen zich bewust van dergelijke beïnvloedingsstrategieën? Herkennen huisartsen het uitgebreid beschreven verschijnsel dat men denkt niet beïnvloed te worden, maar dat wel degelijk wordt? Hoe voorkom je beïnvloeding door de farmaceutische industrie?
Inleiding
Huisartsen zijn in meerdere opzichten een belangrijke schakel in het verduurzamen van de gezondheidszorg. Maar wat zijn de percepties van huisartsen ten aanzien van verduurzaming van hun praktijkvoering en wat hebben zij nodig om met dit thema aan de slag te gaan? We beschrijven de resultaten van een kwalitatieve verkenning ten aanzien van de percepties, attitudes en intenties van Nederlandse huisartsen met betrekking tot hun rol in de verduurzaming van de gezondheidszorg.
Methode
De uitkomsten van drie online focusgroep discussies (n=12) bestaande uit praktiserend huisartsen, een huisarts-docent en een praktijkmanager werden geanalyseerd aan de hand van de theorie van gepland gedrag.
Resultaten
Thema’s die naar voren kwamen wat betreft persoonlijke attitude hadden betrekking op het bewust verduurzamen van dagelijkse activiteiten in het kader van duurzame praktijkvoering, zoals afval scheiden, de fiets als vervoersmiddel en bewuste omgang met het energieverbruik. Bij het voorschrijven van medicatie wordt duidelijk een afweging tussen duurzaamheid en patiëntveiligheid gemaakt. De druk om te verduurzamen werd voornamelijk uit de samenleving ervaren en daarentegen nauwelijks vanuit de individuele patiënt. Toch hadden deelnemers het gevoel weinig invloed te hebben op een groot aantal factoren die de duurzaamheid van de zorgverlening ondermijnen. Zo gaven deelnemers aan zich afhankelijk te voelen van (weinig duurzame) protocollen, voorgeschreven houdbaarheidsdatums, mogelijkheden tot financiering van duurzame(re) initiatieven en de geringe kennis om duurzamere keuzes te maken.
Conclusie
Hoewel deelnemers in wisselende mate actief met duurzame praktijkvoering bezig zijn, bestaat er een unanieme behoefte aan meer kennis en ondersteuning rondom dit thema. Daarbij is het betrekken van de patiënt een uitdaging voor de toekomst.
Lokaal 10 – Engels
Inleiding
Voor patiënten met een verstandelijke beperking (VB; verlaagd IQ en beperkte adaptieve vaardigheden ontstaan voor het 18de levensjaar) die niet binnen een zorgorganisatie wonen is de huisartsenpraktijk in de wijk de aangewezen zorgverlener. Ruim 20 jaar geleden zijn de medische gezondheidsproblemen van deze groep in kaart gebracht. Inmiddels is er maatschappelijk veel veranderd, komen meer patiënten met een VB bij de huisarts en worden patiënten ouder. Een actueel compleet overzicht van gezondheidsproblemen waarmee patiënten met VB zich melden bij de huisarts is nodig om passende zorg te blijven leveren.
Onderzoeksvraag
Welke gezondheidsproblemen komen voor bij patiënten met een VB in de huisartsenpraktijk in de periode 2012-2021, vergeleken met een controlegroep.
Methode
Dit onderzoek betreft een retrospectieve cohortstudie met huisartsgegevens afkomstig uit een database met ruim 400.000 patiënten, 80+ praktijken in regio Nijmegen. Gegevens van de afgelopen 10 jaar met informatie over contacten, diagnoses en voorgeschreven medicatie worden vergeleken voor patiënten met VB en 1-op-5 gematched controlegroep zonder VB.
Resultaten
De voorlopige resultaten van dit onderzoek laten zien dat de top 10 van gezondheidsproblemen die voorkomen bij patiënten met VB nauwelijks anders zijn dan die in de controlegroep. Echter de prevalentie van deze gezondheidsproblemen is aanzienlijk hoger bij patiënten met VB.
Conclusie
Inzicht in de actuele gezondheidsproblemen die voorkomen bij patiënten met VB in de huisartsenpraktijk zorgt ervoor dat huisartsen de zorg kunnen aanpassen en zich beter kunnen verdiepen in het omgaan met deze zorgvragen voor patiënten met VB. Dit verhoogt de kans op kwalitatief gelijkwaardige huisartsenzorg. Bovendien geeft het inzicht in waar de huisarts mogelijk extra ondersteuning, nascholing en/of richtlijnen behoeft, en waarmee duidelijker kan worden wanneer verwijzing naar de arts voor verstandelijke gehandicapten (arts VG) meerwaarde heeft.
Is de studie afgerond? Ja
Is de studie uitgevoerd m.b.v. huisartsendata? Ja
Vraag aan aanwezigen: Graag willen we polsen of er behoefte ligt aan ondersteuning/ richtlijn rondom de gezondheidsproblematiek van personen met een VB in de huisartspraktijk.
Inleiding
De impact van chronische ziekten is groot voor mensen met een verminderde intelligentie, laag adaptief vermogen en zelfredzaamheid. Ondanks deze beperkingen ontvangt deze kwetsbare patiëntgroep, vaak met lichte verstandelijke beperking (VB), zorg voor hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus type 2 (DM2), en astma/COPD in de reguliere huisartsenpraktijk. Er is echter nog weinig bekend over de zorgbehoeften van deze patiënten binnen de chronische ziektezorg. Mogelijk heeft dit gevolgen voor de toegankelijkheid, doelmatigheid, en vormgeving van de chronische ziektezorg binnen de huisartsenpraktijk.
Onderzoeksvraag
Welke zorgbehoeften hebben chronisch zieke patiënten met VB in de huisartspraktijk, en in hoeverre houden zorgverleners daar rekening mee?
Methode
Volwassenen met VB en een diagnose van HVZ, DM2, en/of astma/COPD werden geïnterviewd over hun zorgbehoeften. Focusgroepen met huisartsen en praktijkondersteuners somatiek gingen over hun ervaringen in het leveren van chronische ziektezorg aan deze patiënten. Het Chronic Care Model was onderliggend aan de topic lists. De transcripten werden gecodeerd en geanalyseerd in Atlas.ti middels thematische analyse.
Resultaat
14 patiënten met VB, en 32 zorgverleners verdeeld over 7 groepen (26 huisartsen en 6 praktijkondersteuners) werden geïnterviewd. Patiënten ervaarden de chronische ziektezorg als toegankelijk, maar niet altijd even begrijpelijk. Wanneer zorg niet aansloot op hun behoeften, waren patiënten meer geneigd om zorg te mijden. Huisartsen en praktijkondersteuners waren zich niet altijd bewust van deze zorgbehoeften, of hadden moeite met het tegemoetkomen eraan.
Conclusie
Bij niet-passende zorg neemt de toegankelijkheid van chronische ziektezorg in de huisartsenpraktijk af, waardoor de al slechtere gezondheid van chronisch zieke patiënten met VB verder in gevaar kan komen. Om ziektes op goede en passende manier te managen is er meer aandacht nodig voor deze kwetsbare patiëntengroep. De presentatie zal dan ook eindigen met praktische tips.
Is de studie afgerond? Nee, is een lopende studie
Is de studie uitgevoerd in een huisartsenpopulatie? Ja
Vraag aan aanwezigen: Welke uitdagingen ervaren aanwezigen in chronische ziektezorg aan patiënten met VB?
Introductie
Mensen met een lichte verstandelijke beperking (LVB) krijgen niet altijd de juiste psychische zorg en leggen een hoge druk op de huisartsenzorg. In Nederland heeft 6,4% van de bevolking een LVB, waarvan bijna 1 op de 3 psychische problemen ervaart. Voor deze groep patiënten is de huisarts een belangrijke spil in hun zorg, en ze doen vaker een beroep op hun huisarts dan de algemene populatie. Door het ontbreken van optimale psychische zorg en ondersteuning kunnen de problemen groter en complexer worden en de zorgzwaarte toenemen. Om de zorg in de eerste lijn te verbeteren is het van belang om dicht bij de ervaringen te blijven van de mensen die deze zorg ontvangen en geven. Dit perspectief ontbrak tot nu toe.
Onderzoeksvraag
Wat zijn de ervaringen, behoeften en suggesties voor verbetering van patiënten, huisartsen en POHs-GGZ als het gaat om eerstelijns psychische zorg aan mensen met een LVB?
Methode
We hebben 11 interviews gehouden met mensen met een LVB en psychische problemen die het afgelopen jaar psychische zorg hebben ontvangen van de huisarts. Daarnaast hebben er 4 focusgroepen plaatsgevonden met 19 huisartsen en 9 POH’s-GGZ waarbij zij hun perspectieven bespraken maar ook reflecteerden op de resultaten van de interviews. De interviews en focusgroepen zijn getranscribeerd en thematisch geanalyseerd.
Resultaten
De resultaten zullen in thema’s worden gepresenteerd. De interviews laten zien dat mensen met een LVB dubbelkwetsbaar zijn bij de huisarts, veroorzaakt door LVB en versterkt door psychische problemen. Ze hebben hierdoor extra behoeften en verwachtingen richting de huisarts, hun netwerk, en op het gebied van zelfregie.
Conclusie
Onze resultaten geven inzicht in hoe psychische eerstelijnszorg ervaren wordt, en bieden aanknopingspunten voor het verbeteren van deze zorg aan mensen met een LVB en het verlagen van de druk op de huisartspraktijken.
Is de studie afgerond? bijna
Is de studie uitgevoerd binnen een huisartsenpopulatie? ja
Vraag aan aanwezigen: Wat is de betekenis voor de praktijk?
Inleiding
Patiënten met een verstandelijke beperking (VB) ervaren meer multi-morbiditeit, onopgemerkte gezondheidsproblemen en vermijdbare sterfte dan de algemene populatie. Medische zorgverleners, waaronder huisartsen, hebben niet altijd voldoende tijd en voelen zich niet altijd voldoende toegerust om aan de complexe medische zorgbehoeften van patiënten met VB te voldoen. Huisartsen kunnen patiënten met VB doorverwijzen naar een arts VG (verstandelijk gehandicapten). Het is tot op heden onduidelijk voor welke problematiek huisartsen naar de arts VG verwijzen en welke problemen er door deze arts vastgesteld worden. Dit onderzoek geeft hier meer inzicht in.
Methode
Een retrospectieve cohort studie waarbij medische patiëntendossiers (n=128) werden geanalyseerd met een focus op 1) de redenen voor doorverwijzing naar de arts VG, 2) de gezondheid-gerelateerde problemen die tijdens het consult bij de arts VG zijn vastgesteld en 3) de betrokken disciplines die de arts VG betrok na afloop van het eerste consult.
Resultaat
Patiënten werden vaak voor één type klacht, meestal psychologisch, doorverwezen naar de arts VG. Hieronder werden ook meerdere psychologische klachten tegelijkertijd verstaan. Tijdens het consult van de arts VG werd vaak een combinatie van medische, psychologische en context-gerelateerde problematiek gesignaleerd. Gedragsproblemen bleken bijvoorbeeld verband te houden met ongemak als gevolg van obstipatie en een overlijden in de familie. Na het consult betrok de arts VG in totaal 25 verschillende professionals voor verwijzing, advies, onderzoek of behandeling.
Conclusie
De specialistische kennis en vaardigheden van de arts VG faciliteren de identificatie van complexe gezondheidsproblemen bij patiënten met een verstandelijke beperking die anders mogelijk onopgemerkt waren gebleven. De expertise van de arts VG kan daarnaast van toegevoegde waarde zijn bij het organiseren van multidisciplinaire medische zorg voor patiënten met VB.
Is de studie afgerond? Ja
Is de studie uitgevoerd m.b.v. huisartsendata? Nee
Vraag aan aanwezigen: Herkent u de complexiteit in de zorgvragen van patiënten met VB die je kan doorverwijzen naar de arts VG?
Inleiding
Multimorbiditeit is een groeiend probleem, de omvang en de complexiteit van zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze behandelingen vormt een aanzienlijke last voor de patiënt. De perceptie van de zwaarte van deze behandelingen wordt behandellast genoemd, behandellast is gerelateerd aan multimorbiditeit. Het meten van behandellast is van belang om behandelingen en gezondheidsgerelateerde uitkomsten te kunnen optimaliseren. Het doel van deze studie was om de Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire (MTBQ) te vertalen en te valideren voor gebruik in de Nederlandse populatie met multimorbiditeit en om de mate van behandellast in deze populatie te onderzoeken.
Methode
De vertaling van de MTBQ naar het Nederlands omvatte forward-backward vertaling, piloting en cognitieve interviews (n=8). De psychometrische eigenschappen van de vragenlijst werden beoordeeld in een cross-sectionele opzet met patiënten met multimorbiditeit, gerekruteerd uit een landelijk panel (n=959). We onderzochten de itemeigenschappen, dimensionaliteit, interne consistentie en construct validiteit van het vertaalde instrument. Verder werd de prevalentie van behandellast in de studiepopulatie beoordeeld.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd onder de 959 deelnemers met multimorbiditeit was 69.9 (17-96) jaar. De gemiddelde globale NL-MTBQ-score was 7.25 (±9.869). Het overwicht van de patiënten ervoer een lage behandellast. Er werden significante vloereffecten gevonden voor alle items van het instrument. Factoranalyse ondersteunde een single-factor structuur. De NL-MTBQ had een hoge interne consistentie (Cronbach’s alpha 0.845) en voorzag een goede constructvaliditeit van de schaal.
Conclusie
De Nederlandse MTBQ is een valide en compacte patiënt-gerapporteerde uitkomstmaat om behandellast bij patiënten met multimorbiditeit in de eerste lijn te kunnen beoordelen. Het zou patiënten met een hoge behandellast kunnen identificeren, met een groot potentieel om samen beslissen te verbeteren en de huisarts aanvullende ondersteuning te bieden voor verdere optimalisering van samenhangende, multidisciplinaire zorg.
Is de studie afgerond? De studie is reeds afgerond en uitgevoerd in een huisartsenpopulatie (Nivel panel).
Vraag aan de aanwezigen: Op welke manier kunnen we de MTBQ het beste implementeren in de praktijk?
Introductie
De Ziektelastmeter voor Chronische Aandoeningen heeft als doel om een gepersonaliseerde benadering van zorg te ondersteunen door ziektelast te meten en visualiseren, dit te integreren in een gesprek op basis van gezamenlijke besluitvorming en ondersteuning te bieden bij het vaststellen van doelen en actieplannen. De Ziektelastmeter bestaat uit generieke en ziektespecifieke vragen, die gecombineerd kunnen worden. Het is daardoor geschikt voor mensen met multimorbiditeit. Het doel van deze studie was om de effectiviteit van de Ziektelastmeter voor Chronische Aandoeningen te evalueren bij patiënten met COPD, astma, type 2 diabetes en hartfalen in huisartsenpraktijken.
Methode
De studie had een pragmatisch, geclusterd, quasi-experimenteel design. De interventiegroep (41 huisartsenpraktijken; 176 patiënten) gebruikte de Ziektelastmeter voor Chronische Aandoeningen tijdens reguliere consulten en de controlegroep (14 huisartsenpraktijken, 61 patiënten) ontving gebruikelijke zorg. De primaire uitkomstmaat was een verandering in ervaren kwaliteit van zorg (PACIC; Patient Assessment of Chronic Illness Care) na 18 maanden. Secundaire uitkomsten waren een verandering in de PACIC na 6 en 12 maanden, en in kwaliteit van leven (EQ-5D-5L; EuroQol-5D-5L), ‘capabilities’ (ICECAP-A; ICEpop CAPability measure for Adults), en patiëntactivatie (PAM; Patient Activation Measure) na 6, 12, en 18 maanden voor de totale groep en voor aandoeningen afzonderlijk.
Resultaten
We vonden een significant effect op de PACIC na 6, 12 en 18 maanden (18 maanden: 0.388 punten; 95%CI: 0.089-0.687; p=0.011) voor de totale groep en na 6 en 12 maanden voor type 2 diabetes. Na 18 maanden vonden we een significant effect op de PAM voor de totale groep, maar niet na 6 en 12 maanden, en niet voor type 2 diabetes. Alle significante effecten waren in het voordeel van de interventiegroep. Er werden geen significante verschillen gevonden op de EQ-5D-5L en ICECAP-A.
Conclusie
Gebruik van de Ziektelastmeter voor Chronische Aandoeningen heeft een positief effect op ervaren kwaliteit van zorg en patiëntactivatie.
Introductie
De Ziektelastmeter voor Chronische Aandoeningen meet en visualiseert de ervaren ziektelast om de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven van mensen met chronische aandoeningen te bevorderen. De Ziektelastmeter omvat een vragenlijst, een ballonfiguur met ziektelastdomeinen en adviezen per domein. Dit onderzoek beschrijft de ontwikkeling van een module voor mensen met chronisch hartfalen (CHF) die toegevoegd kan worden aan de Ziektelastmeter, en de evaluatie van psychometrische eigenschappen van de bijbehorende vragenlijst.
Methode
De studie bestond uit zowel kwalitatieve als kwantitatieve onderdelen. Voor de ontwikkeling van de module werden zowel zorgverleners als patiënten met CHF geïnterviewd. Het vragenlijstonderzoek evalueerde constructvaliditeit middels convergente validiteit (vergeleken met de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ) en known-groups validiteit (differentiatie in ernst van CHF middels de NYHA-classificatie; depressie en angst middels de Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS); betrouwbaarheid middels interne consistentie en test-hertest analyse.
Resultaten
De definitieve vragenlijst bestaat uit 26 items, vier CHF-specifieke domeinen en bijbehorend advies. In het vragenlijstonderzoek werden 68 mensen met CHF geïncludeerd. De vragenlijst correleerde met de KCCQ (97%), in overeenstemming met de hypothesen. Differentiatie van known-groups werd bevestigd met vrijwel alle vooraf opgestelde subgroepen. Interne consistentie toonde een Cronbach’s alfa van 0.92 voor de totale vragenlijst; test-hertest betrouwbaarheid toonde een intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) van 0.97.
Conclusie
De Ziektelastmeter voor mensen met CHF integreert ervaren ziektelast in de dagelijkse gezondheidszorg en kan zo persoonsgerichte zorg ondersteunen bij mensen met CHF en mogelijke multimorbiditeit. De bijbehorende vragenlijst bleek betrouwbaar en valide bij mensen met CHF.
Inleiding
Vanwege de vergrijzing – en hierdoor meer mensen met polyfarmacie en multimorbiditeit – komt de kwaliteit en veiligheid van de farmacotherapeutische zorg in de eerste lijn verder onder druk te staan. Een apotheker in de huisartspraktijk leidt tot significant minder medicatie gerelateerde ziekenhuis opnames, patiënten ervaren een betere kwaliteit van leven en het verbreedt de capaciteit van de huisartsenzorg. In het POINT-implementatie project wordt de landelijke opschaling van dit interprofessionele zorgmodel voorbereid en opgestart.
Doel
Realiseren van randvoorwaarden die nodig zijn voor opschaling van het nieuwe interprofessionele zorgmodel met een apotheker in de huisartsenpraktijk.
Methode
Implementatieproject dat bestaat uit 4 werkpakketten (WP) met een looptijd van 4 jaar. Er is een implementatiestrategie ontwikkeld waarin de barrières voor landelijke opschaling moeten worden beslecht, namelijk WP1: het ontbreken van eigenaarschap en een gezamenlijk beeld van dit interprofessionele zorgmodel bij de professionele koepels, WP2: het ontbreken van een duurzaam bekostigingsmodel en WP3: het ontbreken van een geaccrediteerde en ingebedde opleiding voor apothekers die gaan werken in huisartsenpraktijken.
Resultaten
Het project is gestart in januari 2023. Binnen WP1 is een eerste stakeholderbijeenkomst gehouden. Er was overeenstemming over het belang van i) de klinische rol voor apothekers, ii) noodzakelijke nauwe samenwerking met de huisarts en iii) het verbeteren van kwaliteit van de farmacotherapeutische zorg. De belangrijkste thema’s voor het creëren van een gezamenlijke visie gaan over de positionering van de apotheker in de huisartsenpraktijk naast de openbaar apotheker, inclusief opleiding voor beide professionals en diens juridische verantwoordelijkheden. Binnen WP2 zijn bekostigingsscenario’s in ontwikkeling met ondersteuning van de NZA, VWS en de SBOH. De resultaten van WP3 zijn afhankelijk van de definitieve resultaten uit WP2 en daarom nog niet beschikbaar.
Conclusie
In het POINT implementatieproject is gestart met het slechten van barrières voor landelijke opschaling van deze klinische rol voor apothekers in de huisartsenpraktijk.
Lokaal 5 – Critically Appraised Topics genomineerd voor de Jan van Esprijs
Inleiding
Een cornea-erosie zorgt vaak voor klachten, zoals een tranend, rood en pijnlijk gevoel van het oog. De NHG-standaard geeft aan dat het letsel binnen 1 tot 2 dagen geneest en adviseert om eenmalig antibiotische oogzalf te geven1. Een zeer recente Cochranereview laat echter zien dat er geen bewijs is dat profylactisch antibiotica een ooginfectie voorkomt of het genezingsproces versnelt2. Bij de patiënt blijven er echter hinderlijke klachten bestaan. De vraag rijst of we niet in plaats van antibacteriële behandeling ons meer moeten richten op pijnvermindering. Wij onderzochten de volgende vraag: Is het starten van een topicale NSAID effectief tegen pijn ten opzichte van geen behandeling bij patiënten met een cornea-erosie?
Literatuuronderzoek
De zoekvraag bestaat uit verschillende onderdelen:
P=Patiënten >18 jaar met een cornea-erosie
I=Behandeling middels topicale NSAID
C=Geen behandeling/placebo
O=Pijnbeleving
Onze literatuursearch vond plaats op 26-09-2022 in PubMed:
Hoe we de artikelen hebben geselecteerd is terug te vinden in onderstaande tabel.
De artikelen die wij hebben geselecteerd in willekeurige volgorde:
- Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis3
- Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for corneal abrasions: meta-analysis of randomized trials4
- Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions5
Resultaten
De drie systematische reviews onderzoeken 3 tot 9 artikelen over topicale NSAIDs bij een cornea-erosie. De patiëntaantallen variëren van 459 tot en met 878 patiënten. De gebruikte vormen van topicale NSAIDs zijn indomethacine, ketorolac, oxyphenobutazone en piroxicam, flurbiprofen en diclofenac. Er was een follow-up moment na 24 uur en na 48 uur. De metaanalyse van Yu, et al. toont een significant lagere pijnscore in de topicale NSAID groep na 24 uur (SMD= -0.69, 95% CI -0.98 tot -0.41). Ook na 48 uur is er sprake van een lagere pijnscore (SMD=
-0.56, 95% CI -1.02 tot -0.10). Er werd hierbij significant minder gebruik gemaakt van orale NSAIDs (RR=0.47, 95% CI = 0.33 tot 0.66). De resultaten uit de studie van Wakai, et al. tonen ook een reductie in pijnervaring, waardoor er ook minder gebruik werd gemaakt van orale pijnmedicatie (RR=0.46, 95% CI 0.34-0.61). Calder, et al. beschrijft een reductie op basis van drie artikelen met dezelfde pijnschaal, die tevens een significante vermindering pijn weergeven (WMD -1.30, 95% CI -1.56 tot -1.03). Wanneer zij het onderzoek uitbreiden en ook de studies in acht nemen die gebruik hebben gemaakt van een visuele pijnschaal blijft de uitkomst significant (SMD -0.52, 95% CI -0.91 tot -0.13).
De forest plot van Wakai, et al. is de I^2=0, waardoor we mogen spreken van een homogeniteit. Yu, et al. daarentegen heeft een heterogeniteit van I^2=64% na 24 uur, waardoor er hier niet gesproken mag worden over homogeniteit van de groepen. Deze heterogeniteit werd veroorzaakt door een verschil in pijnschaal tussen de verschillende studies, waarbij gebruik van een visuele analoge schaal een kleiner of geen effect laat zien van topicale NSAIDs na 24 uur ten opzichte van de controlegroep. Bij de meting na 48 uur is er ook sprake van een hoge heterogeniteit (I^2=66%). Dit wordt veroorzaakt door een verschil in uitkomst wanneer de grootte van de erosie wordt meegenomen. Hierbij wordt gezien dat topicale NSAIDs een klein tot vrijwel geen effect hebben bij een erosie <10mm^2 in vergelijking met de controlegroep.
Bespreking
De verschillende artikelen beschrijven hun uitkomstmaten op basis van overlappende artikelen, waardoor er vergelijkbare resultaten worden getoond. Terugkijkend hadden wij mogelijk voldoende informatie gehaald uit alleen de review in 2021. In veel van de artikelen werd er cointerventie verricht met antibiotische middelen/anesthetica. Gezien beide groepen hieraan werden blootgesteld, verwachten wij dat dit geen invloed heeft op de resultaten. Aanvullend onderzoek zou kunnen nagaan of de combinatie van bepaalde medicatie effect heeft op het resultaat. Onze artikelen gaan hier niet op in.
In meerdere artikelen was er sprake van selectie- attrition- en performancebias. Yu, et al. beschrijft een hoog risico op selectie en performance bias doordat ‘random sequence’ niet of onvoldoende werd toegepast en de patiënten en onderzoekers niet geblindeerd waren. Hoe de interventie- en controlegroep tot stand is gekomen wordt niet beschreven in de artikelen. Echter zou dit van groot invloed kunnen zijn op de positieve uitkomst van deze subjectieve meetwaarden. Meer dan 10% van de follow-up is verloren gegaan volgens Yu, et al. Gezien er geen heterogeniteit is in de studie ten aanzien van de follow up kan je veronderstellen dat dit verlies niet van invloed is op de uitkomst.
Conclusie
Topicale NSAIDs zijn effectief zijn voor het behandelen van pijn bij cornea-erosies.
Betekenis
Met deze resultaten vinden wij het zinvol om te onderzoeken wat de voor- en nadelen zijn van het gebruik van topicale NSAIDs in de eerste lijn, omdat er een significante pijnreductie wordt gezien. Het gebruik van deze lokale toedieningswijze zou daarnaast een uitkomst zijn voor de populatiegroep die problemen ondervinden door orale NSAIDs, zoals maagklachten of bij hart- en vaatziekten. Tevens zou de verbetering in pijnmanagement een gunstig effect hebben voor het hervatten van de dagelijkse bezigheden van de patiënt. De kwaliteit van deze artikelen vinden wij laag door onder andere selectie- en attrition bias en de kosten van topicale medicatie worden niet meegenomen.
Als duidelijk is dat topicale NSAIDs veilig in de eerste lijn kunnen worden gebruikt, zou deze mogelijkheid kunnen worden toegevoegd in de NHG-standaard, waarmee de zorg voor patiënten met een cornea-erosie verbetert.
Referenties
- Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Rood oog en oogtrauma, gepubliceerd december 2017. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/rood-oog-enoogtrauma
- Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion.
- The Cochrane Collaboration. 2022 May 27;5(5):CD014617. DOI
- 10.1002/14651858.CD014617.pub2
- Yu CW, Kirubarajan A, Yau M, Armstrong D, Johnson DE. Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med, 2021 Aug;28(8):890-908, DOI 10.1111/acem.14222
- Calder LA, Balasubramanian S, Fergusson D. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for corneal abrasions: meta-analysis of randomized trials. Acad Emerg Med. 2005 May;12(5):467-73. DOI 10.1197/j.arm.2004.10.026
- Wakai A, Lawrenson JG, Lawrenson AL, Wang Y, Brown MD, Quirke M, et al. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane
- Database Syst Rev. 2017 May 18;5(5):CD009781. DOI
- 10.1002/14651858.CD009781.pub2
Praktijksituatie
Een 32-jarige vrouw wilde zes maanden postpartum weer starten met anticonceptie. Eerder is zij tijdens een pijnlijke spiraalplaatsing bij de huisarts gecollabeerd, ondanks pijnstilling met een NSAID. Haar gecompliceerde bevalling met een spoedsectio droeg nu bij aan haar angst voor de plaatsing. Een hormoonstaafje is haar eerder niet goed bevallen en ook een combinatiepreparaat of progestageen-alleen pil waren voor haar geen opties. Daarom besloot zij de uitdaging van de spiraalplaatsing toch aan te gaan. Echter, deze keer wel bij de gynaecoloog, want zij had begrepen dat deze de baarmoedermond kan verdoven (cervicaal blok, injectie). Dat impliceert verwijzing naar de tweede lijn. Aangezien spiraalplaatsing in principe een huisartsgeneeskundige handeling is, rijst de vraag of de huisarts nog extra pijnstilling kan toepassen.
De NHG-Standaard Anticonceptie[1] adviseert als pijnstilling een NSAID of paracetamol één uur voor de plaatsing. In de details worden toepassing van lokaal lidocaïnespray of lidocaïne/prilocaïnecrème (bijv. EMLA®, volksmond: toverzalf) voorzichtig genoemd op basis van een review uit 2015[2].Gebruik in de eerste lijn wordt afgeraden aangezien het bewijs volgens de Standaard beperkt is en deze middelen niet voor cervicale toepassing geregistreerd zijn.
Echter, in het Farmacotherapeutisch Kompas wordt cervicale toepassing van lidocaïne/prilocaïnecrème (10 gram, inwerktijd 5-10 minuten) wel degelijk genoemd[3]. Daar waar een cervicaal blok een specialistische behandeling is, lijkt applicatie van een crème wel haalbaar in de eerste lijn. Uiteraard, mits dit evidence-based onderbouwd kan worden.
Vraagstelling
De vraag is of bij vrouwen bij wie een spiraal ingebracht wordt (P) cervicale applicatie van lidocaïne/prilocaïnecrème (I) in vergelijking met een placebocrème of geen behandeling (C) leidt tot betere pijnstilling (lagere pijnscores [VAS/NRS]) tijdens de plaatsing (O).
Methode
Op 13 maart 2022 werd op PubMed gezocht met de volgende zoekstrategie: (‘intrauterine device*’ or intrauterine system*’ or ‘intra-uterine device* or intra-uterine system* or ‘IUD’ or ‘IUS’) AND (‘ ‘lidocaine/prilocaine’ or lidocaine-prilocaine’ or ‘EMLA’) in alle velden en als MeSH term.
Alleen studies betreffende spiraalinsertie, oppervlakkige applicatie van lidocaïne/prilocaïne, zonder gebruik van uterorelaxantia werden geïncludeerd.
De zoekactie leverde 59 resultaten op, na screening op titel en abstract bleven 2 RCT’s[4,5], 4 reviews, waarvan 2 SR’s met meta-analyse over. In de SR met meta-analyse van Lopez et al. (2015)[2] werd de meest recente RCT (Abbas et al., 2017[5]) niet meegenomen. De SR van Samy et al. (2019)[6] werd gebruikt om de vraag te beantwoorden, omdat dit de meest recente netwerk meta-analyse is met het hoogste level of evidence die bovendien beide gevonden RCT’s heeft meegenomen.
Resultaten
Het doel van de netwerk meta-analyse was het onderzoeken welke vorm van pijnstilling het meest effectief is. Er zijn 38 RCT’s (n = 6314) geïncludeerd waarin negen verschillende methoden onderzocht zijn. Twee RCT’s (n = 212) hebben het effect van cervicale applicatie van lidocaïne/prilocaïnecrème onderzocht[4,5]. Het betreffen twee dubbelblinde, placebo-gecontroleerde RCT’s.
Uit de directe meta-analyse blijkt de pijnreductie (VAS, mean difference) ten opzichte van placebo tijdens het aanhaken van de cervix en insertie van het spiraal -2.38 (95%-BI -4.07 tot -0.68) respectievelijk -2.76 (95%-BI -4.61 tot -0.91) te bedragen. De pijnreductie na plaatsing is niet significant verschillend (-2.00, 95%-BI -4.52 tot 0.52). Daarnaast is binnen het netwerk een ranking gemaakt waarbij lidocaïne/prilocaïnecrème de hoogste kans had de meest effectieve behandeling te zijn (aanhaken: P-score 0.92, insertie: P-score 0.93). Er werden geen adverse events gemeld.
Kwaliteit
Op basis van de beoordelingscriteria voor een SR van RCT’s[7] is de kwaliteit van de geïncludeerde review redelijk. De review is methodologisch goed opgezet en grondig uitgevoerd. Belangrijkste aandachtspunten zijn dat in de SR alleen RCT’s werden geïncludeerd met een placebo-arm en mogelijk niet alle beschikbare evidence meegenomen is. Er is sprake van statistische heterogeniteit voor alle uitkomstmaten. Er is daarom gebruik gemaakt van het fixed-effect model bij het poolen. Daarnaast lijkt klinische heterogeniteit aannemelijk. In de bovengenoemde RCT’s worden in de studie van Abbas et al. (2017)[5] alleen multipara geïncludeerd bij wie een koperspiraal werd geplaatst, terwijl in de studie van Tavakolian et al. (2015)[4] zowel nulli- als multipara geïncludeerd werden en het spiraaltype niet is gespecificeerd. Beide studies gebruikten wel dezelfde crème en inwerktijd, maar in de RCT van Abbas et al. (2017)[5] werd de crème niet alleen op de portio, maar deels ook in het cervicale kanaal aangebracht met een wattenstok. Er kunnen vraagtekens geplaatst worden of poolen geoorloofd was. De afzonderlijke kwaliteit van beide bovengenoemde RCT’s is goed. Deze studies vonden overigens in de tweede lijn plaats (gynaecoloog).
Conclusie
Het cervicaal aanbrengen van lidocaïne/prilocaïnecrème (EMLA, toverzalf) lijkt ten opzichte van een placebo een significant pijnstillend effect te hebben tijdens de plaatsing van een spiraal. Bovendien is dit volgens een netwerk meta-analyse[4] de meest pijnstillende optie. Er zijn geen adverse events beschreven in deze studies en deze lijken ook niet waarschijnlijk.
Aangezien de resultaten gebaseerd zijn op buitenlandse studies in de tweede lijn, is het aan te bevelen om in de Nederlandse huisartsensetting te onderzoeken of de crème hetzelfde pijnstillende effect heeft (bijv. RCT) en of dit pijnstillend effect opweegt tegen het ongemak van de 7-10 minuten inwerktijd (bijv. preferentieonderzoek) en dit zal samen met patiënte moeten worden afgewogen.
Ook zal moeten blijken of deze extra behandeling kosteneffectief is, aangezien de plaatsing langer duurt. Echter, een kostenbesparing is zeker ook aannemelijk. Patiënte in deze casus had onvoldoende vertrouwen in spiraalplaatsing met alleen een NSAID vooraf (huidig advies) en is vanuit de behoefte aan extra pijnstilling uiteindelijk doorverwezen naar de gynaecoloog. Doorverwijzing kan in de toekomst mogelijk voorkomen worden en applicatie van de crème toch kosteneffectief maken.
Het cervicaal aanbrengen van een crème met een wattenstok is relatief eenvoudig en lijkt daarmee haalbaar voor de huisarts. Applicatie van lidocaïne/prilocaïnecrème lijkt een kansrijke toevoeging aan de anticonceptiezorg door de huisarts te zijn.
Literatuur
- Barnhorn, P.C., Bruinsma, A.C.A., Bouma, M. et al. (NHG-Werkgroep Anticonceptie). NHG Standaard M02 Anticonceptie), versie 2.2. februari 2021, Nederlands Huisartsen Genootschap, https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie. (geraadpleegd op 12-03-2022)
- Lopez, L.M. Bernholc, A., Zeng, Y. et al. Interventions for pain with intrauterine device insertion.
- Cochrane Database Syst. Rev., 2015; 7:CD007373.
- Farmacotherapeutisch Kompas, Geneesmiddelen lidocaïne/prilocaïne. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/lidocaine_prilocaine#e xtra-info. (geraadpleegd op 12-03-2022)
- Tavakolian, S., Doulabi, M.A., Baghban, A.A. Lidocaine-prilocaine cream as analgsia for IUD insertion: a prospective, randomized, controlled triple blinded study. Glob. J. Health Sci., 2015; 7(4):399-404.
- Abbas, A.M., Abdellah, M.S., Khalaf, M. et al. Effect of cervical lidocaine-prilocaine cream on pain perception during copper T380A intrauterine device insertion among parous women: a randomized controlled double-blind controlled trial. Contraception, 2017; 95(3):251-256.
- Samy, A., Abbas, A.M., Mahmoud, M. et al. Evaluating different pain lowering medications during intrauterine device insertion: a systematic review and network meta-analysis. Fertility and Sterility, 2019; 111(3):553-561.
- Scholten, J.P.M., Offringa, M., Assendelft. W.J.J. (red.).Inleiding in de Evidence-based medicine – beoordelingscriteria voor een systematische review van randomised controlled trials (RCT’s). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2018, via https://netherlands.cochrane.org/sites/netherlands.cochrane.org/files/uploads/5.2_srhttps://netherlands.cochrane.org/sites/netherlands.cochrane.org/files/uploads/5.2_sr-rcts_checklist.pdfrcts_checklist.pdf. (geraadpleegd 17-03-2022)
Inleiding
Onlangs begeleidde ik een 80-jarige man met dementie en darmcarcinoom in de terminale fase. In de gesprekken met partner kwam naar voren dat zij veel angst had voor het ontstaan van een reutelende ademhaling, omdat zij dit als zeer verontrustend had ervaren tijdens de stervensfase van een familielid. Na aanleiding van dit gesprek, adviseerde een specialist ouderengeneeskunde mij om preventief subcutaan scopolaminebutyl voor te schrijven. Het gebruik en het verwachte effect van scopolaminebutyl als profylaxe was mij niet bekend.
Momenteel is er in de richtlijn ‘zorg in de stervensfase’ [1] een plaats voor subcutane toediening van scopolaminebutyl wanneer het reutelen niet reageert op verandering van houding en het rouwproces door het reutelen belemmerd zou worden. Toediening heeft in theorie alleen een effect op de productie van slijm, en niet zozeer op het reeds bestaande slijm. Dit zou ervoor kunnen pleiten dat preventieve toediening een stuk effectiever is dan de symptomatische behandeling.
Middels deze CAT zal ik nagaan of het profylactisch toedienen van deze medicatie in de eerste lijn van meerwaarde is, zeker gezien het feit dat reutelen vaak als belastend wordt ervaren door naasten [2]. Deze opgedane kennis zou ik kunnen inzetten om de advance care planning te optimaliseren en patiënt en naasten adequaat te informeren.
Vraagstelling en PICO
Voorkomt preventief gebruik van scopolaminebutyl reutelen in de stervensfase?
Methode literatuuronderzoek
De onderstaande zoekstrategie in PubMed is verricht op 13.08.2022.
Resultaten
Op basis van mijn zoekstrategie kwam ik tot 12 resultaten. Twee artikelen waren relevant. De overige artikelen vielen af omdat ze niet aansloten bij de onderzoeksvraag (4), geen oorspronkelijk onderzoek betroffen (5) of in het Noors waren (1).
Bij beide studies is er een significant minder doodsreutel geconstateerd bij het profylactisch toedienen van scopolaminebutyl, met een NNT van 7.1 [3] respectievelijk 2 [4].
De prevalentie van reutelen zonder medicatie is met 27% in het Nederlandse onderzoek lager dan bij Mercadente (60%) en in andere onderzoeken (39%) [5,6]. Dit komt waarschijnlijk door exclusie van reutelende patiënten die al overleden waren voor het tweede meetmoment. Dit betekent dat de NNT in de praktijk lager zou kunnen uitvallen.
Kritische beoordeling van de gebruikte artikelen [7]
Validiteit
De validiteit van beide studies wordt samengevat in tabel 1, waarbij de studie van Van Esch een grotere betrouwbaarheid heeft dan Mercadente door de dubbelblind gerandomiseerde opzet.
Toepasbaarheid
Overeenkomst tussen de onderzoekspopulatie en de eigen patiënt
In de studie van Van Esch et al, nam slechts 10% van de patiënten die in de studieperiode in de betrokken hospices verbleef, daadwerkelijk deel aan deze studie. Dit komt o.a. door de beperking in krijgen van toestemming van een kwetsbare populatie en door de exclusiecriteria, zoals het uitsluiten van patiënten met een longinfectie vanwege het risico op pseudoreutelen. Dit maakt de patiëntenpopulatie minder vergelijkbaar met de praktijk.
In de studie van Mercadente et al is het opvallend dat de RASS-Pal score als inclusiecriteria wordt gebruikt om het aantreden van de stervensfase te bepalen. Deze score zegt alleen iets over de mate van sedatie en een klinisch oordeel wordt niet meegenomen. In de resultaten valt op dat 39% van de interventiegroep na 66 uur nog in leven is.
Haalbaarheid voor eigen praktijkvoering
Palliatieve thuiszorgteams kunnen butylscopolamine probleemloos toedienen. De kosten per ampul (20mg/ml, 1 mL) zijn momenteel €1.20 [9] dus financieel zijn er geen belemmeringen.
Voor- en nadelen voor de patiënt
Alleen Van Esch heeft onderzoek gedaan naar bijwerkingen. Zij rapporteren niet significant meer anticholinerge bijwerkingen in de interventiegroep. In deze studie wordt niets beschreven over ervaring van naasten bij deze behandeling, echter hebben dezelfde auteurs een aanvullende kwalitatieve studie verricht [10]. Hierbij werd gekeken naar de ervaren kwaliteit van leven in de laatste 3 levensdagen door naasten. Opvallend is dat er alleen door de verpleegkundige een verbeterde kwaliteit van leven wordt ervaren in de interventiegroep, maar dat de naasten in de interventie- en controlegroep dezelfde kwaliteit van leven en sterven beschrijven. Kanttekening die hierbij geplaatst moet worden is dat onbekend is hoeveel tijd de naasten in de laatste levensdagen aanwezig zijn geweest, en dat de respons van naasten op de vragenlijst maar 64% was, waardoor het moeilijker is om harde conclusies te trekken.
Verwachtingen en voorkeuren van de eigen patiënt.
Het zal niet altijd mogelijk zijn om in de stervensfase de patiënt adequaat te informeren, maar dan kan het gesprek over inzet van butylscopolamine gevoerd worden met naasten. Het blijft natuurlijk een dilemma of het sterven op deze manier onnodig wordt gemedicaliseerd [11]. Daarnaast zul je een aantal patiënten behandelen die nooit gaan reutelen.
Conclusie
Op basis van de geanalyseerde studies zou ik laagdrempeliger preventief butylscopolamine inzetten in de laatste levensfase in de huisartspraktijk. De doordachte en goede opzet van beide studies, evenals de significante resultaten, verantwoordden dan ook de keuze van de specialist ouderengeneeskunde in de eerder beschreven casus.
Met het oog op de toenemende vergrijzing en tekorten in zorgpersoneel, zou transdermale toediening, in plaats van subcutane toediening van scopolamine een uitkomst bieden in de reductie van werklast. Echter is dit een zogenaamde ‘tertiaire amine’ die wel de bloed-hersen-barrière passeert, in tegenstelling tot butylscopolamine [12]. Dit zou theoretisch tot meer centrale bijwerkingen kunnen leiden en de onderzoeksresultaten van deze studie zijn dan ook niet representatief voor de transdermale toediening.
In de huidige praktijk zou ik de medicatie momenteel alleen inzetten wanneer er een expliciete vraag is van naasten, omdat de resultaten van het kwalitatieve subonderzoek [8] voor mij ook zwaarwegend zijn. Daarbij twijfel ik of het te verantwoorden is om een medische behandeling bij een patiënt te starten die volledig in het belang van de naasten is.
Ten slotte is het de vraag of we op deze manier de stervensfase niet onnodig medicaliseren, waarbij we moeten uitkijken dat medicatie de plaats inneemt van adequate communicatie met de betrokkenen over symptomen in de laatste levensfase.
Bovenstaande dilemma’s maken het mijn inziens noodzakelijk dat er telkens een individuele afweging wordt gemaakt in het wel of niet preventief voorschrijven van butylscopolamine. Hierbij zou ik als huisarts alle partijen nauw betrekken en kunnen bovengenoemde resultaten bijdragen aan een weloverwogen besluitvoering.
Referenties
- IKNL. ‘Richtlijn stervensfase’, vastgesteld op 08-11-2010. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/stervensfase [site bezocht op 20-08-2022].
- Van Esch H, Lokker M, Rietjens J, van Zuylen L, Van der Rijt C, Van der Heide A. Understanding relatives’ experience of death rattle. BMC Psychol. 2020 Jun 12;8(1):62. doi: 10.1186/s40359-02000431-3
- Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial. van Esch HJ et al. JAMA. 2021 Oct 5;326(13):12681276. doi: 10.1001/jama.2021.14785.
- Hyoscine Butylbromide for the Management of Death Rattle: Sooner Rather Than Later Mercadante S et al. J Pain Symptom Manage. 2018 Dec;56(6):902-907. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2018.08.018. Epub 2018
- Lokker ME, van Zuylen L, van der Rijt CC, van der Heide A. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2014;47(1):105-122.
- Lokker ME, van der Heide A, Oldenmenger WH, van der Rijt CCD, van Zuylen L. Hydration and symptoms in the last days of life. BMJ Support Palliative Care. 2019;11(3):335-343.doi:10.1136/bmjspcare-2018-001729
- Cochrane Netherlands. Checklist RCT, vastgesteld in 2018. Beschikbaar op: https://netherlands.cochrane.org/sites/netherlands.cochrane.org/files/uploads/4.4_rct_checklist.pdf [site bezocht op 20-08-2022]
- Back IN, Jenkins K, Blower A, Beckhelling J. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the treatment of death rattle. Palliative Med. 2001;15(4):329-336.doi:10.1191/026921601678320313
- Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 05.09.2022
- Van Esch H, Van der Heide A, Van der Rijt C. Quality of Life and Quality of Death Outcomes of the SILENCE Study. Journal of Pain and Symptom Management23 May 2022 Volume 64, Issue 3 (Cover date: September 2022) Pages e177-e179
- Hasselaar G.J. Kuipers J.M. Doodsreutel of een stille dood? Ned Tijdschr Geneeskd. 022;166:D6716
- Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P, et al; Flemish Federation of Palliative Care. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009;38(1):124-133.doi:10.1016/j.jpainsymman.2008.07
Inleiding
Een 35-jarige man heeft op het nieuws (1) gezien dat er medicatie bestaat voor gewichtsverlies en komt op het spreekuur met het verzoek tot voorschrijven. Hij heeft een BMI van 30.7 en in het verleden al verschillende diëten en sporttrajecten geprobeerd, maar het lukt niet om (blijvend) af te vallen. In de NHG-richtlijn (2) wordt medicamenteuze behandeling bij obesitas ontraden; deze is echter in 2010 gepubliceerd en mogelijk achterhaald. Vandaar de vraag: hoe effectief is liraglutide voor gewichtsverlies bij obesitas? En hoe veilig is deze behandeling?
PICO
P: Volwassenen met overgewicht (BMI >27) zonder comorbide diabetes mellitus type II (DM-II)
I: Liraglutide in combinatie met leefstijladviezen
C: Placebo in combinatie met leefstijladviezen
O: Gewichtsverlies tussen drie tot achttien maanden, bijwerkingen
Zoekstrategie en resultaten
Op 28-11-2022 werd in de Cochrane Library in ‘Title, Abstract, Keywords’ gezocht met de vrije zoektermen: “weight loss AND obesity AND liraglutide”. Er werden 3 artikelen gevonden, waarvan geen relevante.
Op dezelfde dag werd in PubMed gezocht met dezelfde vrije zoektermen, hierop werden 527 artikelen gevonden. Met de extra zoekterm (“NOT diabetes”) en het filter “systematic review (SR)” (gekozen vanwege A1-bewijs) bleven 12 resultaten over, waarvan 1 relevant: Deng et al. 2022 (3). Een SR van 12 randomized controlled trials (RCT) en 6 niet-RCT’s met 10938 geïncludeerde volwassenen met overgewicht zonder DM-II, waarin liraglutide en placebo in combinatie met leefstijladviezen werd vergeleken; het onderzoek sloot naadloos aan op de PICO met beantwoording van de vraagstelling.
Vervolgens werd via PubMed gezocht naar artikelen die niet waren meegenomen in bovenstaande SR. Dezelfde vrije zoektermen werden gebruikt (“weight loss AND obesity AND liraglutide”) met het filter RCT (gekozen vanwege A2-bewijs) en publicatiedatum laatste twee jaar. Er waren 12 resultaten, waarvan 1 relevant: Rubino et al. 2022 (4). Een RCT met 338 geïncludeerde volwassenen met overgewicht zonder DM-II. Het primaire doel was vergelijken van semaglutide met liraglutide; daarnaast werd liraglutide met placebo (in combinatie met leefstijladviezen) vergeleken. De secundaire uitkomstmaat van dit onderzoek sloot aan bij de PICO en beantwoordde daarbij de vraagstelling; de primaire uitkomstmaat werd buiten beschouwing gelaten.
Kritische beoordeling van methodologie
Deng (3). De setting van de afzonderlijke artikelen werd niet beschreven, alleen dat de uitvoering plaatsvond in verschillende landen. Het uitgebreid beschreven literatuuronderzoek, de data-extractie en beoordeling op bias werd uitgevoerd door drie auteurs. Verschillende Westerse en Chinese databases werden gebruikt. De dataextractie gebeurde via een gestandaardiseerde werkwijze om de betrouwbaarheid te vergroten. De kwaliteit van de artikelen werd beoordeeld op risico op bias (met de “Cochrane Risk of Bias assessment tool” en de “Newcastle-Ottawa Scale”), indirectheid, onnauwkeurigheid, inconsistentie en publicatiebias. Vanwege te grote methodologische en statistische heterogeniteit kon er geen meta-analyse worden gedaan over de geïncludeerde studies. Er lijkt geen sprake van belangenverstrengeling. Over het algemeen lijkt er sprake van een betrouwbaar, goed opgezet onderzoek met een voldoende kwaliteit, ondanks dat er geen meta-analyse plaats kon vinden.
Rubino (4). De RCT werd uitgevoerd op 19 locaties in Amerika, 1e of 2e lijn werd niet beschreven. Inclusie- en exclusiecriteria werden duidelijk beschreven, net als de procedure met leefstijladviezen. Er werd gebruik gemaakt van het mixed-effects regression model (SAS-versie 9.4), met een tweezijdig 95% betrouwbaarheidsinterval en corresponderende p-waarden. Met een lineair regressiemodel (covariaten: baseline en laatst geobserveerde data) werd missende data op het eindpunt geïmputeerd volgens “Rubin’s rules”. De power zal dus lager zijn dan berekend (oorspronkelijk >80%); ter controle werd vooraf wel een sensitivity analyse uitgevoerd. Er lijkt sprake van ernstige belangenverstrengeling: het onderzoek werd gefinancierd door Novo Nordisk (met het patent op semaglutide in bezit); verschillende onderzoekers bleken daarnaast werknemer te zijn van Novo Nordisk of honoraria van hen te ontvangen. Over het algemeen lijkt er sprake van een onbetrouwbaar, matig opgezet onderzoek met de vraag of de uitkomsten gebruikt kunnen worden
Kritische weergave van resultaten
Deng (3). Het risico op bias werd laag-gemiddeld ingeschat. Van de 10938 deelnemers waren 2141 uitgevallen op het eindpunt, variërend van 12 tot 104 weken. De leefstijladviezen verschilden per onderzoek en waren optioneel, de adherentie hieraan werd niet beschreven. De primaire uitkomstmaat was gewichtsverlies; 48.2% tot 76.1% van de deelnemers bleek >5% te zijn afgevallen (tegenover 1.8% tot 44.0% in de placebogroep). Bij 66.5% tot 96.7% van de deelnemers in de liraglutide-groep was er sprake van bijwerkingen (bij 0% tot 7.5% in ernstige mate, geduid als graad 2/3/4 bijwerkingen (5). De bijwerkingen werden niet uitgebreid beschreven, alleen dat het voornamelijk gastro-intestinaal van aard was. Er werden geen gemiddelden en geen standaarddeviaties genoemd (noch bij de supplementen). Het ontbreken van deze gegevens maakt de interpretatie van de resultaten lastig.
Rubino (4). Van de in totaal 212 deelnemers waren 50 uitgevallen op het eindpunt na 68 weken. De liraglutide- en placebogroep hadden vergelijkbare baselinekarakteristieken, echter bleek wel het BMI in de placebogroep met 5.1 punten hoger te liggen (geen duiding van significantie hiervan). Het gewichtsverlies van de liraglutidegroep ten opzichte van de placebogroep bleek significant te verschillen (-4.8%, BI -7.4 tot -2.2), maar was niet klinisch relevant (dit wordt namelijk geduid als >5% gewichtsverlies (6)). Opvallend was dat deze gegevens alleen in het supplement beschreven werden, niet in de hoofdtekst. Bijwerkingen (uitgebreid beschreven) bestonden met name uit milde gastro-intestinale klachten en waren bij 96.1% van de deelnemers aanwezig (11.0% ernstig), 12,6% van de deelnemers was vanwege deze reden met het onderzoek gestopt.
Conclusie
In Deng (3) werd bewezen dat liraglutide kan zorgen voor klinisch relevant gewichtsverlies. Bij Rubino (4) werd (net) geen klinisch relevant gewichtsverlies aangetoond, maar zijn de resultaten minder goed te interpreteren vanwege belangenverstrengeling en te lage statistische power (bij veel uitval met data-imputatie tot gevolg). De veiligheid van liraglutide blijkt matig; bijna alle deelnemers ervoeren milde gastro-intestinale klachten, ernstige bijwerkingen kwamen daarnaast vaak voor. Het voorschrijven van liraglutide lijkt (nog) niet toepasbaar in de 1e lijn, aangezien in de 1e lijn nauwkeurige monitoring van bijwerkingen niet haalbaar is en dat wel nodig blijkt.
Take home message
Met dagelijks gebruik van liraglutide bij volwassenen met obesitas kan klinisch relevant gewichtsverlies worden bereikt, maar bijwerkingen komen zeer vaak voor met potentieel ernstige consequenties.
Literatuur
- Zorginstituut Nederland. Medicijn Saxenda in basispakket voor kleine groep met ernstig overgewicht [Internet]. [cited 2022 Nov 28]. Available from: https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2022/02/28/medicijn-saxenda-in-basispakketvoor-kleine-groep-met-ernstig-overgewicht
- Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard obesitas, in herziening 2020 [Internet]. [cited 2022 Nov 28]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/obesitas#volledige-tekst
- Deng Y, Park A, Zhu L, Xie W, Pan CQ. Effect of semaglutide and liraglutide in individuals with obesity or overweight without diabetes: a systematic review. Vol. 13, Therapeutic Advances in Chronic Disease. SAGE Publications Ltd; 2022.
- Rubino DM, Greenway FL, Khalid U, O’Neil PM, Rosenstock J, Sørrig R, et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults with Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. In: JAMA. American Medical Association; 2022. p. 138–50.
- Cancer Institute N. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 [Internet]. 2017 [cited 2022 Nov 28]. Available from: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick_reference _8.5×11.pdf
- CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008 [Internet]. [cited 2022 Nov 28]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-05/obesitas-diagnostiek-enbehandeling-van-obesitas_0.pdf
Lokaal 8 WORKSHOP
Wil je meer weten over de ontwikkeling van de NHG-Standaarden en de dilemma’s die spelen bij de autorisatie ervan? Volg dan deze workshop, gegeven door de leden van de Autorisatiecommissie van het NHG.